Półkolonie – karta uczestnictwa

Karta informacyjna uczestnika wypoczynku – dla zapisanych uczestników
(wypełnia rodzic lub prawny opiekun uczestnika)

Turnus Turnus TURNUS 1: 24.06 – 28.06.2024 TURNUS 2: 01.07 – 05.07.2024 TURNUS 3: 08.07 – 12.07.2024 TURNUS 4: 15.07 – 19.07.2024 TURNUS 5: 22.07 – 26.07.2024 TURNUS 6: 29.07 – 02.08.2024 TURNUS 7: 05.08 – 09.08.2024 TURNUS 8: 12.08 – 16.08.2024 TURNUS 9: 19.08 – 23.08.2024 TURNUS 10: 26.08 – 30.08.2024

Imię dziecka

Nazwisko dziecka

Pesel dziecka

Data urodzenia dziecka (YYYY-MM-DD)

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) w trakcie pobytu dziecka w placówce

Ewentualne osobowy (inne niż prawni opiekunowie) upoważnione do odbioru dziecka

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka (np. uczulenia, przyjmowane leki, choroby, itp.)

Oświadczenia Oświadczenia Oświadczam, iż powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz że znane mi są warunku uczestnictwa dziecka w półkolonii i regulamin półkolonii W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka, wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku

14 + 3 =

Klub Żeglarski HORN Kraków
30-733 Kraków, ul. Kozia 22
tel. +48 510 459 596, e-mail: polkolonie@hornkrakow.pl
(czynne w dni powszednie w godz. 10.00 – 18.00)